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Cáncer de mama hereditario: Una perspectiva actual. Por Dr. Ricardo M. Rojas

Mientras que el cáncer de mama hereditario o asociado con genes predisponentes representa aproximadamente el 10 % de todos los cánceres de mama, la gran mayoría de los casos son esporádicos y posiblemente asociados con múltiples factores medioambientales.
Los exámenes genéticos ocupan un lugar en la práctica clínica que se encuentra en pleno desenvolvimiento, pero las principales y más trascendentes medidas preventivas del cáncer de mama, continúan siendo los hábitos de vida saludables y los controles periódicos.  

En las mujeres, el cáncer de mama es ampliamente el cáncer más frecuente y la principal causa de muerte por esta enfermedad, tanto en los países desarrollados como en desarrollo. En Argentina, representa el 17 % de todos los tumores malignos y casi un tercio de los cánceres femeninos, cifras que posicionan al país entre aquellos con tasa de incidencia media-alta. En todo el mundo, el cáncer de mama es una prioridad para la salud pública y la detección precoz representa la estrategia clave para disminuir su morbilidad y mortalidad.

Mientras que el 90 % a 95 % de los casos ocurren esporádicamente, aproximadamente hasta un 10 % se consideran hereditarios, es decir, que se presenta con antecedentes familiares y se asocian con alguna mutación genética que confiere mayor predisposición al cáncer. La asociación del cáncer de mama “familiar” con los genes BRCA (BReast CAncer gene) 1 y 2, en la década de 1990, proporcionó la base científica para las pruebas de detección en pacientes afectados y en sus familiares no afectados. Por tratarse de mutaciones en la línea germinal, las mutaciones en BRCA1 y BRCA2 no solo aumentan el riesgo de cáncer de mama (CM), sino también de ovario, páncreas, colon y melanoma, y los varones con BRCA2 mutado presentan riesgo elevado de cáncer de próstata.

En la población general, el riesgo de cáncer de mama es aproximadamente 12 % a lo largo de la vida; en contraste, las mujeres con mutaciones en BRCA1 o BRCA2 presentan riesgo de 72 % y 44 % de desarrollar CM u ovario, respectivamente, hacia los 80 años de edad. Quienes ya han presentado CM, poseen mayor riesgo de desarrollar enfermedad contralateral y pronóstico más desfavorable.  

La identificación de genes que confieren susceptibilidad para el CM, está en continuo avance. BRCA1 y BRCA2 dan cuenta de la mayoría de las mutaciones estudiadas, pero otros genes se asocian con predisposición al cáncer con alta penetrancia (PALB2, PTEN, TP53, CDH1, STK11) o con penetrancia moderada (CHEK2, ATM, BARD1). Los avances tecnológicos, incluyendo la secuenciación de nueva generación (NGS, en inglés), permiten actualmente disponer de pruebas para múltiples genes (paneles), que pueden analizarse simultáneamente, con menor costo y en menos tiempo. Los paneles de múltiples genes están siendo adoptados de manera creciente en la práctica clínica para identificar aquellos individuos con riesgo  elevado de CM hereditario. Sin embargo, así como se detectan genes mejor estudiados, con alta penetrancia, se identifican también otros para los cuales el riesgo de cáncer está menos definido. La mayoría de las mutaciones adicionales corresponden a genes con riesgo moderado de CM, lo cual requiere la interpretación sumamente cautelosa de los resultados. El significado de muchas variantes es un desafío, debido a que no se conocen completamente las consecuencias de las alteraciones genéticas y su relación con factores epigenéticos.

Diversas sociedades internacionales, incluyendo al Centers for Disease Control (CDC),  han recomendado identificar las pacientes con alto riesgo genético y se encuentran en desarrollo lineamientos para solicitar las pruebas genéticas en base a la edad de la paciente o sus antecedentes familiares. Se ha expresado que las pruebas genéticas deben solicitarse  en el marco del consejo genético. Sin dudas, el asesoramiento genético se ha tornado crecientemente complejo y ha surgido una cantidad de necesidades psicosociales insatisfechas para muchas pacientes y sus familiares.

¿Cuál es el papel actual de las pruebas genéticas?
Por una parte, la detección de los genes BRCA1 o BRCA2  puede contribuir para definir la estrategia terapéutica (tipo de cirugía y uso de terapia biológica), por lo cual se torna una herramienta importante en el proceso de diagnóstico de la neoplasia. Por otra parte, la identificación de genes de alto riesgo en los familiares, puede promover exámenes más frecuentes de detección temprana (mamografía, ecografía, resonancia magnética).

Existen otras estrategias preventivas, que incluyen la quimioprofilaxis y la cirugía profiláctica: mastectomía bilateral y salpingo-ooforectomía bilateral de reducción del riesgo. Cualquiera de estas decisiones terapéuticas debe ser exhaustivamente discutida con la paciente, incluyendo las consecuencias estéticas y los riesgos implicados en la cirugía. Se ha informado que la reducción del riesgo de CM puede ser del 85 % al 100 % luego de la mastectomía bilateral profiláctica.

Más allá de la utilidad mencionada, determinar la presencia de genes de predisposición al cáncer en personas con riesgo debido a los antecedentes familiares, planteará dudas que no siempre pueden ser resueltas. En primer lugar, existe la necesidad de mejorar la atención centrada en el paciente. Las necesidades psicosociales son diferentes según el país, el entorno sociocultural, la historia familiar, y las características clínicas y psicológicas individuales (paciente con o sin hijos, por ejemplo). En segundo término, el asesoramiento genético implica gran cantidad de información que incluye estadísticas y conceptos, a menudo imprecisos y complejos, y con un grado de incertidumbre. Al momento de discutir resultados como los genes con riesgo moderado de CM o variantes de significado clínico incierto, las guías terapéuticas no brindan aún pautas de manejo definidas. En la toma de decisiones son siempre relevantes las características individuales del paciente y la experiencia del médico.

Si se considera que solo un pequeño porcentaje de los CM se asocian con factores hereditarios/genéticos, es fundamental abordar el rol del medioambiente. Entre los factores responsables del elevado riesgo de CM se incluyen cambios negativos en el estilo de vida, tales como aumento del consumo de alcohol, alimentación con alto contenido de carbohidratos refinados y grasas saturadas y bajo contenido de ácidos grasos poliinsaturados, fibras y vitaminas, escasa actividad física y exceso de peso.

Existen  medidas preventivas al alcance de todas las personas, con múltiples beneficios para la salud. Dichas medidas se basan en adoptar un estilo de vida saludable, para ayudar a reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad. Se aconseja: mantener un peso corporal saludable, ejercitarse regularmente, limitar el consumo de alcohol, no fumar (o dejar el hábito tabáquico) y mantener una dieta abundante en frutas, vegetales, legumbres, preferir las carnes blancas antes que las carnes rojas, y reducir la ingesta de azúcares y grasas no saludables.

Fuentes:

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Szender JB, et al. Breadth of genetic testing selected by patients at risk of hereditary breast and ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2018;28:26-33.

Acerca del cáncer/Incidencia. Instituto Nacional del Cáncer. Secretaría de Gobierno de Salud. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. En: http://www.msal.gov.ar/inc/acerca-del-cancer/incidencia/. Acceso: enero de 2019.

Por Dr. Ricardo M. Rojas (Director Médico de Diagnóstico Rojas - Médico especialista en Diagnóstico por Imágenes, sub especializado en Diagnóstico e Intervencionismo Mamario. (Universidad de Buenos Aires. Residencia Hospital Italiano). Miembro y radiólogo acreditado de la Escuela Norteamericana de Radiología RSNA (Radiology Society of North America). Docente Colaborador de la Escuela Argentina de Mastología - SAMAS (Sociedad Argentina de Mastología). Buenos Aires. Argentina)